ترجمة مقالة طبية نقلا عن اللغة الإنجليزية بعنوان زيادة الحديد لدى المرضى الذين يعانون من امراض الكبد المزمنة
أتمنى أن تعم الفائدة ونرحب بتعليقات المتابعين للصفحة
التقدم المحرز في طب أمراض الكبد
التطورات الحالية في علاج التهاب الكبد الوبائي وأمراض الكبد
القسم المحرر: يوجين أر. شيف، أم دي
زيادة الحديد لدى المرضى الذين يعانون من مرض الكبد المزمن
كريس في كودلي، أم دي
مدير مركز شبكة العناية بالكبد والأبحاث الطبية السويدية للعناية بالأعضاء
سياتل، واشنطن.
- ما هو مدى انتشار الحديد الزائد لدى المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد المزمنة؟
* يوجد الحديد الزائد إلى درجة معينة في أي مكان ويتراوح ما بين 10٪ إلى 30٪ لدى المرضى الذين يعانون من مرض مزمن في الكبد. وكنا قد نشرنا سابقا ورقة تبين أن زيادة الحديد توجد في الكبد بما يصل إلى ثلث المرضى الذين يعانون من مرض الكبد الدهني غير الكحولي. وفي بعض أمراض الكبد مثل أمراض الكبد بسبب الكحول، فإنه من الشائع أن تكون هناك زيادة في حديد التهاب الكبد. كما يكون الحديد الزائد شائع نسبيا في التهاب الكبد المزمن الفيروسي سي C، وثبت أنه يترافق مع طفرات في جينات داء ترسب الأصبغة الدموية. وتكون زيادة الحديد في الكبد أكثر شيوعا في أمراض الكبد هذه من غيرها مثل أمراض التهاب الكبد المناعي والصفراوي (على سبيل المثال، الأقنية الصفراوية المرارية الأولية). وهناك احتمالية وجود حديد زائد في حالات أمراض الكبد المتقدمة بما يصل إلى 8٪. وكنا قد أظهرنا سابقا أن 30٪ من المرضى الذين يعانون من المرض الكبدي في مراحله النهائية والذين لديهم حديد المصل المرتفع توحي بداء ترسب الأصبغة الدموية. وهو ما أدى إلى أن المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد من المرجح إلى حد كبير أن يعانون من الحديد الزائد، حتى في حالة عدم وجود داء ترسب الأصبغة الدموية.
- ما هي مظاهر الحديد الزائد أو مظاهره السريرية لدى هؤلاء المرضى؟
* كما هو مبين في سلسلة من الدراسات التي أجريت على المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد (سواء في مراحل مبكرة أو مراحل نهائية) ، فإن الحديد الزائد قد يؤدي إلى زيادة الالتهابات بعد عملية زرع الكبد. وتتقلص فرص البقاء على قيد الحياة لدى المرضى الذين يتسمون بأنهم متماثلي اللواقح (C282Y + / +) أو مركب متخالف (C282Y / H63D) لطفرة داء ترسب الأصبغة الدموية HFE بعد إجراء عملية زرع كبد. ومن الممكن أن تؤدي زيادة الحديد إلى زيادة المضاعفات المعدية أو القلبية بعد عملية زرع الكبد.
ويمكن أيضا أن يشابه مخزون الحديد الزائد في وضع مرض الكبد في مرحلته النهائية داء ترسب الأصبغة الدموية، حتى لدى المرضى الذين ليس لديهم طفرات جينية.
وبالنسبة للمرضى الذين يعانون من أمراض الكبد في مراحلها النهائية أو من التليف الكبدي ولكن لديهم مرض كبد مزمن يعوض فيه الحديد أو يزيد في الكبد، قد يؤدي ذلك إلى تسارع تطور تليف الكبد أو تندب الكبد بصورة كبيرة. وأشرنا في ورقة بحثية نشرناها أنا وزملائي عن أمراض الجهاز الهضمي أن تقدم الندبات في الكبد كانت مرتفعة بصورة أكبر لدى المرضى المصابون بفيروس التهاب الكبد سي C وكان لديهم حديد زائد في الكبد مقارنة مع أولئك الذين لم يفعلوا ذلك.
وبالمثل، وجدنا أنا وزملائي في حالات مرض الكبد غير الكحولي والتهاب الكبد الدهني، أن زيادة الحديد، ولا سيما في الضامة، يقوم بتفعيل هذه الخلايا ويمكن أيضا تنشيط خلايا النجمية، التي تعتبر مسؤولة عن ندبات أو تليف في الكبد.
- هل يلعب الحديد دورا في الفيزيولوجيا المرضية لأمراض الكبد،
أو هل يسبب المرض زيادة في الحديد؟
* تتم عملية تنظيم امتصاص الحديد بعناية لأن التحدي منذ آلاف السنين في التغذية البشرية كان يكمن في نقص الحديد أكثر من زيادة الحديد؛ وبالتالي، فإن لدى الجسم البشري آلية جيدة للاحتفاظ بالحديد، ولكن ليس للقضاء عليه، وتعد آلية امتصاص الحديد في الأمعاء بأنها آلية تخضع لرقابة مشددة. وتزيد عملية امتصاص الحديد في حالات نقص الحديد. وعندما يتم حل مشكلة نقص امتصاص الحديد، يعود امتصاص الحديد ليبرز توازن الحديد الإيجابي. ويتم تنظيم امتصاص الحديد زيادة ونقصا بواسطة هرمون تنتجه الكبد ويسمى هرمون هيبسيدين. وهرمون هيبسيدين هو بيبتيد صغير في الدورة الدموية تفرزه الكبد استجابة لإشارات دورة الحديد.
وتستشعر مستقبلات على خلايا الكبد كمية الحديد في الدورة الدموية وتقوم بالتالي بتنظيم إنتاج هرمون الهيبسيدين صعودا ونزولا. ويرتبط هرمون الهيبسيدين بالناقل القاعدي الجانبي (ferroportin)، وبعد ذلك يتم استيعاب الفيروبورتين الذي يتحلل بواسطة جسيمات الحالة. ونتيجة لذلك، يتم تقليل تصدير الحديد من ظهارة الأمعاء، مما يؤدي إلى التقليص الثانوي لاستيراد الحديد على مستوى القناة الهضمية على جانب الامتصاص.
وبالتالي، يكون لدى هرمون الهيبسيدين حلقة تغذية مرتدة سلبية. يمكن أن تؤدي إصابة الكبد إلى انخفاض إنتاج هرمون الهيبسيدين من خلايا الكبد أو انخفاض في استشعار الحديد بواسطة الكبد؛ لذلك، يتم إنتاج كمية أقل من هرمون الهيبسيدين ويتم امتصاص المزيد من الحديد. ويشرح هذا الكيفية التي يمكن أن يحدث بها زيادة تراكم الحديد في الكبد إضافة إلى أمراض الكبد.
ومع ذلك، يمكن أن يتراكم الحديد أيضًا في الكبد بسبب إصابة الكبد. وبمجرد أن تتعرض خلايا الكبد للنخر، يتم مسحها بواسطة البلاعم في الكبد. وبالتالي، فإن جزءًا مما قد يؤدي إلى زيادة الحديد في الكبد يمكن أن يكون امتصاص أو كشط خلايا الكبد المحتضرة بواسطة خلايا كوبفر. وبمجرد حدوث هذه العملية وأن تصبح هذه البلاعم محملة بالحديد، يمكن أن تحدث عملية ثانوية لإصابة الكبد والمزيد من الضرر.
لذلك، فالعلاقة بين الحديد الزائد وأمراض الكبد، ليست واضحة من حيث أيهما يأتي أولاً. وليس هناك شك في أن الحديد الزائد في الكبد يمكن أن يحدث بشكل مستقل عن تلف الكبد، أو بسبب تلف الكبد، وأن تراكم الحديد في الكبد يمكن أن يكون ثانويًا لأمراض الكبد الأكثر تقدمًا.
- هل وجود الطفرات مثل طفرة ترسب الأصبغة الدموية HFE تنذر بحدوث المرض الكبدي أو بأنه مرض أشد قسوة أو أن مرحلة تطور المرض هي مرحلة تطور سريعة؟
* كانت قد قامت العديد من المجموعات بدراسة هذه المسألة سواء في وضع التهاب الكبد الفيروسي سي C ومرض الكبد الدهني غير الكحولي (NASH). وتوصل فريقنا إلى أن طفرة ترسب الأصبغة الدموية HFE ارتبطت بحالات تليف أكثر تقدما في كلا المرضين إضافة إلى زيادة الحديد. وزيادة الحديد بسبب طفرات ترسب الأصبغة الدموية HFE (التي لا تكون بالضرورة طفرات متماثلة، ولكنها مجرد حالة ناقلة) قد تكون كافية لتؤدي إلى زيادة امتصاص الحديد نتيجة لانخفاض إنتاج هرمون الهيبسيدين، والذي يمكن أن يؤدي بعد ذلك إلى تلف الكبد بصورة أكثر تسارعا. ومع ذلك، سواء كان ذلك صحيحا في حالة مرض الكبد الدهني غير الكحولي أو أن حالة مرض الكبد الدهني غير الكحولي (NASH) هي أقل وضوحا. وقد أظهرت العديد من الدراسات من قبل فريق العمل لدينا وغيرهم أن المرضى الذين يحملون طفرات ترسب الأصبغة الدموية HFE في مرض الكبد الدهني غير الكحولي تراكم حديد أكثر في خلايا الكبد بشكل انتقائي. ومع ذلك، فإن الحديد في خلايا الكبد قد يكون أو لا يكون بنفس أهمية الحديد في خلايا كوبفر أو البلاعم الكبيرة. وكنا قد أظهرنا في منشورات عدة بأن زيادة حديد خلية كوبفر، ولا سيما في مرض الكبد الدهني غير الكحولي يرتبط مع تطور كبير في أمراض الكبد.
- هل يزيد الحديد الزائد من خطر الإصابة بسرطان الكبد؟
* هناك قدرا كبيرا من الأدلة على أنه في حالة داء ترسب الأصبغة الدموية، الذي يرتبط مع مستويات عالية جدا من الحديد، يزيد خطر الإصابة بسرطان الكبد بشكل كبير. وكما هو معروف بأن الحديد يلحق ضررا في الحمض النووي بصورة مباشرة وقد يكون له تأثير على الجينات الكابحة للورم. وذكر الدكتور سنثيا كو وزملاؤه في المنظمة الدولية للكبد النتائج التي وصولوا إليها من دراسة تقارير أمراض الكبد أن المرضى الذين لديهم الحديد في الكبد كانوا أكثر عرضة بكثير للإصابة بسرطان الكبد من المرضى الذين لا يعانون من الحديد.
وبالإضافة إلى ذلك، فهناك أدلة لدى جمعيات الأوبئة والأدلة الفسيولوجية المرضية بأن التسبب المباشر في الحاق الضرر بالحامض النووي وتعطيل الجينات الكابحة للورم، يمكن أن يؤدي الحديد الزائد إلى زيادة خطر الإصابة بسرطان في الكبد.
- كيف يتم تشخيص الحديد الزائد لدى المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد؟ وهل تعد خزعة الكبد ضرورية؟
* الخزعة المأخوذة من الكبد تكون أقل طلبا في الغالب مقارنة بما كانت عليه في الماضي، ولتحديد ما إذا كان لدى المريض زيادة في الحديد أم لا، يجب أن يكون الاختبار الأول عبارة عن اختبار مصل متداول، والذي يبحث عن حديد المصل، والقدرة الإجمالية على ربط الحديد، والفيريتين. والمرضى الذين يعانون من الحمل الزائد للحديد يكون لديهم زيادة في تشبع الحديد الترانسفيرين، والذي يتم حسابه بحديد المصل مقسومًا على إجمالي قدرة ربط الحديد. ويكون التشبع الطبيعي أقل من 40٪، ومستويات الفيريتين الطبيعية عادة ما تكون أقل من 300 نانو غرام / مل عند الرجال وأقل من 200 نانو غرام / مل عند النساء.
ويجب أن يؤدي ارتفاع مستوى الفيريتين و/ أو تشبع الحديد المنقول إلى الاشتباه في زيادة الحديد. ومع ذلك، هناك العديد من المحاذير. حيث يعد الفيراتين بأنه علامة للالتهاب في جميع أنحاء الجسم؛ لذلك، لا يعني ارتفاع مستوى الفيريتين دائمًا أن هناك زيادة في الحديد. وبالمثل، نظرًا لأن تشبع الحديد الترانسفيرين هو نسبة مئوية، إذا تم تقليل المقام (السعة الإجمالية لربط الحديد)، فقد يكون التشبع مرتفعًا بشكل خاطئ، مما يوحي بالحمل الزائد للحديد عندما لا يكون هناك أي زيادة.
ومن ناحية تاريخية، كانت الخزعة المأخوذة من الكبد مطلوبة أيضا لتحديد وجود زيادة الحديد في الكبد. ولكن هناك اليوم العديد من الاختبارات البديلة التي تستخدم تقنية التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI). ويمكن للأطباء إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي T2 * أوفيريسكان FerriScan (صدى الصحة)، والذي يستخدم الخصائص الممغنطة للحديد في الكبد. وباستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي، يمكن للأطباء تحديد وقت الاسترخاء (من خلال النظر في هذا الإجراء بعد نبض الترددات اللاسلكية) ورسمه مقابل وقت الاسترخاء المتوقع لتحديد وجود الحديد المتزايد.
عندما يكون هناك قلق بشأن وجود تليف الكبد بالإضافة إلى زيادة الحديد، غالبًا ما يتم إجراء خزعة الكبد. ويظل هذا الإجراء مهمًا لتقييم مقدار تلف الكبد للعديد من المرضى. مع ذلك،
لا يزال من الممكن الحصول على المعلومات في كثير من الأحيان دون خزعة لأنه بالإضافة إلى قياس الحديد عبر التصوير بالرنين المغناطيسي، يمكن تحديد كمية الندوب أو تصلب الكبد عبر التصوير بالرنين المغناطيسي. وباستخدام تقنية T2 *، يمكن للأطباء الحصول على معلومات حول تصلب الكبد بالإضافة إلى حديد الكبد والدهون؛ وبالتالي يمكن استخدام التكنولوجيا غير الباضعة كاختبار الخط الأول للمرضى الذين يشتبه في زيادة حمل الحديد لديهم.
- هل يجب تقييم كل المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد بشكل دوري للتأكد من زيادة الحديد؟
* بالنسبة لأي مريض تم تشخيصه بأن لديه مرض كبدي، فإنه يجب القيام باجراء فحوصات الحديد بصورة روتينية، وبوجه الخصوص اجراء فحص تشبع ترانسفيرين بالحديد والفيريتين، وذلك للتأكد من الحديد الزائد. يدخل من ضمن ذلك المرضى الذين لديهم سبب محدد معروف لأمراض الكبد مثل التهاب الكبد C أو B، أو أمراض الكبد الدهنية غير الكحولية، أو أمراض الكبد الكحولية، أو أمراض الكبد في المرحلة النهائية، حيث أنه من المهم إدراج اختبار الحديد كجزء من التقييم القياسي. ويعد داء ترسب الأصبغة الدموية واحدا من أكثر الأمراض الوراثية شيوعًا؛ حيث أن واحد من كل 250 من البيض هو متماثل الزيجوت، وفي بعض السكان من أصل شمال أوروبا، قد يكون معدل الناقل مرتفعًا بنسبة 10 ٪. نظرًا لأن مرض الكبد الدهني غير الكحولي، وفيروس التهاب الكبد سي C، ومرض الكبد الكحولي كلها أمور شائعة جدًا، يجب دائمًا مراعاة الحديد كعامل مساعد أو سبب لأمراض الكبد.
- كيف تتم معالجة زيادة الحديد لدى المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد؟
* إذا كان المريض يعاني من داء ترسب الأصبغة الدموية الوراثي مع طفرات في جين ترسب الأصبغة الدموية HFE أو إذا كان لديه أو لديها حمولة زائدة من الحديد تكون مهمة في غياب جينات داء ترسب الأصبغة الدموية، فهناك اتفاق عام على أن المريض يجب أن يخضع للبضع الوريدي. ومع ذلك، من غير الواضح ما الذي يحدد حمولة الحديد الكبيرة. إذا كان المريض مصابًا بداء ترسب الأصبغة الدموية HFE ويكون متماثل الزيجوت لطفرة C282Y أو متغاير الزيجوت المركب لـ C282Y وH63D، فإن أي ارتفاع للفيريتين يجب أن يثير النظر في الفصد. وبالتأكيد، إذا كان مستوى الفيريتين للمريض أكبر من 500 نانو غرام / مل أو إذا كان المريض يعاني من إنزيمات أو أعراض مرتفعة في الكبد، فيجب البدء في الفصد.
بالنسبة للمرضى المشتبه بإصابتهم بداء ترسب الأصبغة الدموية
وليس لديهم طفرات ترسب الأصبغة الدموية HFE، يلزم اخذ خزعة من الكبد أو التصوير بالرنين المغناطيسي لتشخيص زيادة الحديد. إذا أظهرت خزعة الكبد أو التصوير بالرنين المغناطيسي أن تركيز الحديد الكبدي أكثر من 2 إلى 2.5 مرة من الحد الأعلى الطبيعي (على سبيل المثال، 4000 ميكروغرام / غرام من الوزن الجاف أو> 70 ملي مول / جم من الوزن الجاف)، فإن معظم الأطباء يوافقون على أن هناك حاجة لاستنفاذ الحديد. وبالنسبة للمرضى غير المصابين بفقر الدم والذين يمكنهم تحمل الفصد، يعتبر هذا العلاج أسهل علاج، ويمكن إجراؤه عن طريق استنفاد الدم أو إراقة الدم عن طريق الوريد. وبشكل عام، يتم إجراء الفصد عن طريق سحب 400 إلى 500 سم مكعب من الدم في أي وقت أسبوعيًا أو كل أسبوعين حتى يحصل المريض على مستوى الفيريتين الطبيعي.
هناك الكثير من الجدل حول ما إذا كان الحمل الزائد للحديد الطفيف أو المعتدل لدى المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد الأخرى، مثل مرض الكبد الدهني غير الكحولي NASH أو فيروس التهاب الكبد سي C، يجب معالجته باستخدام الفصد أو استنفاد الحديد. فبناءً على دراساتنا وملاحظاتنا، نرى أنا وزملائي أن الحديد الزائد الذي هو أكثر من مجرد كمية لا تذكر قد يساهم في التطور المتسارع لأمراض الكبد ويجب معالجته باستنفاد الحديد. ومع ذلك، تشير بعض البيانات أن استنفاذ الحديد قد لا يلعب دورا بالضرورة في حالة المرضى الذين يعانون من زيادة خفيفة عن متوسط مخزون الحديد.
وبالنسبة للمرضى الذين يعانون من فقر الدم الذي لا يمكن إجراء الفصد فيه أو لدى المرضى الذين يتحملون الفصد بشكل ضعيف، يمكن استخدام عوامل مخلبية مثل ديفيروكسامين (المعروف أيضًا باسم ديسفريوكسامين)، وهو العامل الذي تم استخدامه لسنوات عديدة لعلاج الثلاسيميا. ومع ذلك، فهو علاج بالحقن يتطلب ضخًا طوال الليل، وقد يعاني المرضى من آثار جانبية وقد لا يتحملونه جيدًا. ولعدة سنوات حتى الآن، كان هناك نهج بديل - الأدوية الفموية مثل عقار إكسجيد (deferasirox). وقد ثبت أن هذا العامل في دراسة المرحلة 2 فعال لخفض مستويات الحديد في داء ترسب الأصبغة الدموية.
هل يؤثر تليف الكبد على العلاج؟
- وجود تليف الكبد قد يزيد من الحاجة الملحة للمعالجة أو قد يقود الأطباء إلى معالجة المرضى الذين لم يكن من الممكن علاجهم بطريقة أخرى بسبب أدلة على أن زيادة الحديد في المريض مع تليف الكبد قد ترفع من خطر الإصابة بالسرطان. وبالتالي، للحد من تطور أمراض الكبد وتقليل خطر الإصابة بالسرطان لدى المرضى الذين لديهم زيادة واضحة في الحديد، فإنه يمكن النظر في استنفاد الحديد.
ومع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن المرضى الذين يعانون من تليف الكبد الأكثر تقدمًا قد يعانون من انخفاض ضغط الدم وقد يكون لديهم ميل نحو فقر الدم. لذلك، قد لا يتحمل هؤلاء المرضى العلاج جيدًا.
- هل يساعد استنفاد الحديد على وجه التحديد في علاج أمراض الكبد بالإضافة إلى الحديد الزائد؟
* في داء ترسب الأصبغة الدموية، ليس هناك شك في أن استنفاد الحديد فعال في الحد من تطور أمراض الكبد ومضاعفات ارتفاع ضغط الدم البابي. كما هو موضح في ورقة بحثية في مجلة New England Journal of Medicine، كان لدى المرضى الذين عولجوا باستخدام الفصد الذي لم يصابوا بعد بتليف الكبد متوسط عمر طبيعي، في حين كان لدى المرضى الذين لم يتم علاجهم متوسط العمر المتوقع المنخفض. بالإضافة إلى ذلك، أظهرت بيانات من إيطاليا أن الفصد يقلل من مضاعفات ارتفاع ضغط الدم البابي مثل تطور الدوالي والنزيف من الدوالي.
ومع ذلك، هناك جدل حول ما إذا كان الفصد يمكن أن يكون مفيدا لمريض لديه الحديد الزائد في الكبد ولديه أمراض الكبد مثل فيروس التهاب الكبد سي C أو مرض الكبد الدهني غير الكحولي NASH ولكن ليس لديه مرض متقدم. ولم تظهر بعض دراسات الفصد أي تحسن لدى مرض الكبد الدهني غير الكحولي. وكنا قد نشرنا أنا وزملائي ورقة بحثية عن المرضى المصابين بالتهاب الكبد الفيروسي سي C قبل توافر الأدوية المأخوذة عن طريق الفم الأكثر فعالية والتي أظهرت أن استنفاد الحديد بدا وأنه حسن مستويات إنزيمات الكبد. وهناك بعض الأدلة المروية أن استنفاد الحديد قد يبطئ تقدم مرض الكبد وقد يعكس إصابة الكبد. ومع ذلك، لم تظهر دراسات أخرى أي علاج ذو فائدة تذكر.
- هل يمكن أن تؤدي معالجة الحديد الزائد إلى تليف أو تلف عكسي تام؟
* في داء ترسب الأصبغة الدموية، هناك ملاحظات مروية تبين أن علاج الفصد على المدى الطويل والحفاظ على استنفاد الحديد يعكس تليف الكبد. ومع ذلك، من الصعب تحديد ما إذا كان ينعكس بالفعل تليف الكبد لأنه لا توجد تجارب عشوائية يتم فيها بضع المرضى الذين يعانون من تليف الكبد والحمل الزائد مقارنة مع الضوابط بالنسبة للذين لم يفعلوا ذلك.
- هل هناك فائدة مرجوة من التعديلات الغذائية أو تعديلات الفيتامينات؟
* قد تكون مكملات الفيتامين ضارة لهؤلاء المرضى؛ حيث يزيد فيتامين سي بشكل كبير من امتصاص الحديد ويجعل الاثني عشر أكثر حمضية، مما يؤدي إلى امتصاص الحديد بشكل أكثر كفاءة. ومن المحتمل أن تكون الفيتامينات المتعددة التي تحتوي على فيتامين سي فيتامينات جيدة، ولكن يجب تجنب الجرعات التي تزيد عن 1 غرام يوميًا، على سبيل المثال، بالنسبة للمرضى الذين يعانون من زيادة الحديد.
ولا يوجد أي دليل على أن المكملات الغذائية أو العلاجات الطبيعية لها أي دور إيجابي، لأن الحديد هو مؤيد قوي للأكسدة ويؤدي إلى الإجهاد التأكسدي،
فإن بعض الأطباء يدعمون استخدام مضادات الأكسدة. ومع ذلك، فإن استنفاد الحديد عن طريق الفصد هو أكثر فعالية في إزالة الحديد الزائد، وبالتالي، لا يزال العلاج المفضل.
- ما هي الخطوات التالية في البحث؟
* نحن بحاجة إلى مزيد من المعلومات في 3 مجالات. ينطوي الأول على داء ترسب الأصبغة الدموية. نحن نعلم أن نسبة صغيرة فقط من المرضى الذين يعانون من داء ترسب الأصبغة الدموية وطفرة C282Y المتماثلة الزيجوت تظهر زيادة في الحديد، ونسبة أقل من ذلك تظهر تلفًا في الأعضاء النهائية بسبب زيادة الحديد. ومن المهم تحديد الآليات التي تدفع بعض المرضى الذين لديهم طفرات جينية لتطوير زيادة ثقيلة من الحديد. ويعد الاستهلاك المفرط للكحول آلية واحدة من الآليات، ولكن من الواضح أن هناك عوامل وراثية أخرى.
يتضمن المجال الثاني مرض الكبد الدهني غير الكحولي وNASH وما إذا كانت زيادة الحديد في الكبد تساهم في تطور المرض. وهذه مشكلة يصعب حلها لأنه لا يزال من غير الواضح ما إذا كان الحديد الزائد يزيد من خطر الإصابة بأمراض الكبد المتقدمة أو ما إذا كان نتيجة لأمراض الكبد الأكثر عدوانية.
والمجال الثالث هو الحديد الزائد بعد زراعة الكبد. ومن المهم تحديد ما إذا كان الحديد الزائد مرتبطًا بمعدلات المضاعفات المتزايدة بعد هذا الإجراء.
ليس لدى الدكتور كودلي تضارب في المصالح يمكن الكشف عنه.
ترجمة وجدي عبد الحافظ
قراءات مقترحة
Bacon BR, Adams PC, Kowdley KV, Powell LW, Tavill AS; American Association for the Study of Liver Diseases. Diagnosis and management of hemochromatosis: 2011 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Dis- eases. Hepatology. 2011;54(1):328-343.
Ko C, Siddaiah N, Berger J, et al. Prevalence of hepatic iron overload and associa- tion with hepatocellular cancer in end-stage liver disease: results from the National Hemochromatosis Transplant Registry. Liver Int. 2007;27(10):1394-1401.
Kowdley KV, Belt P, Wilson LA, et al. Serum ferritin is an independent predictor of histologic severity and advanced fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2012; 2012 (55 : 1 -85.
Price L, Kowdley KV. fte role of iron in the pathophysiology and treatment of chronic hepatitis C. Can J Gastroenterol. 2009;23(12):822-828.
أتمنى أن تعم الفائدة ونرحب بتعليقات المتابعين للصفحة
التقدم المحرز في طب أمراض الكبد
التطورات الحالية في علاج التهاب الكبد الوبائي وأمراض الكبد
القسم المحرر: يوجين أر. شيف، أم دي
زيادة الحديد لدى المرضى الذين يعانون من مرض الكبد المزمن
كريس في كودلي، أم دي
مدير مركز شبكة العناية بالكبد والأبحاث الطبية السويدية للعناية بالأعضاء
سياتل، واشنطن.
- ما هو مدى انتشار الحديد الزائد لدى المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد المزمنة؟
* يوجد الحديد الزائد إلى درجة معينة في أي مكان ويتراوح ما بين 10٪ إلى 30٪ لدى المرضى الذين يعانون من مرض مزمن في الكبد. وكنا قد نشرنا سابقا ورقة تبين أن زيادة الحديد توجد في الكبد بما يصل إلى ثلث المرضى الذين يعانون من مرض الكبد الدهني غير الكحولي. وفي بعض أمراض الكبد مثل أمراض الكبد بسبب الكحول، فإنه من الشائع أن تكون هناك زيادة في حديد التهاب الكبد. كما يكون الحديد الزائد شائع نسبيا في التهاب الكبد المزمن الفيروسي سي C، وثبت أنه يترافق مع طفرات في جينات داء ترسب الأصبغة الدموية. وتكون زيادة الحديد في الكبد أكثر شيوعا في أمراض الكبد هذه من غيرها مثل أمراض التهاب الكبد المناعي والصفراوي (على سبيل المثال، الأقنية الصفراوية المرارية الأولية). وهناك احتمالية وجود حديد زائد في حالات أمراض الكبد المتقدمة بما يصل إلى 8٪. وكنا قد أظهرنا سابقا أن 30٪ من المرضى الذين يعانون من المرض الكبدي في مراحله النهائية والذين لديهم حديد المصل المرتفع توحي بداء ترسب الأصبغة الدموية. وهو ما أدى إلى أن المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد من المرجح إلى حد كبير أن يعانون من الحديد الزائد، حتى في حالة عدم وجود داء ترسب الأصبغة الدموية.
- ما هي مظاهر الحديد الزائد أو مظاهره السريرية لدى هؤلاء المرضى؟
* كما هو مبين في سلسلة من الدراسات التي أجريت على المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد (سواء في مراحل مبكرة أو مراحل نهائية) ، فإن الحديد الزائد قد يؤدي إلى زيادة الالتهابات بعد عملية زرع الكبد. وتتقلص فرص البقاء على قيد الحياة لدى المرضى الذين يتسمون بأنهم متماثلي اللواقح (C282Y + / +) أو مركب متخالف (C282Y / H63D) لطفرة داء ترسب الأصبغة الدموية HFE بعد إجراء عملية زرع كبد. ومن الممكن أن تؤدي زيادة الحديد إلى زيادة المضاعفات المعدية أو القلبية بعد عملية زرع الكبد.
ويمكن أيضا أن يشابه مخزون الحديد الزائد في وضع مرض الكبد في مرحلته النهائية داء ترسب الأصبغة الدموية، حتى لدى المرضى الذين ليس لديهم طفرات جينية.
وبالنسبة للمرضى الذين يعانون من أمراض الكبد في مراحلها النهائية أو من التليف الكبدي ولكن لديهم مرض كبد مزمن يعوض فيه الحديد أو يزيد في الكبد، قد يؤدي ذلك إلى تسارع تطور تليف الكبد أو تندب الكبد بصورة كبيرة. وأشرنا في ورقة بحثية نشرناها أنا وزملائي عن أمراض الجهاز الهضمي أن تقدم الندبات في الكبد كانت مرتفعة بصورة أكبر لدى المرضى المصابون بفيروس التهاب الكبد سي C وكان لديهم حديد زائد في الكبد مقارنة مع أولئك الذين لم يفعلوا ذلك.
وبالمثل، وجدنا أنا وزملائي في حالات مرض الكبد غير الكحولي والتهاب الكبد الدهني، أن زيادة الحديد، ولا سيما في الضامة، يقوم بتفعيل هذه الخلايا ويمكن أيضا تنشيط خلايا النجمية، التي تعتبر مسؤولة عن ندبات أو تليف في الكبد.
- هل يلعب الحديد دورا في الفيزيولوجيا المرضية لأمراض الكبد،
أو هل يسبب المرض زيادة في الحديد؟
* تتم عملية تنظيم امتصاص الحديد بعناية لأن التحدي منذ آلاف السنين في التغذية البشرية كان يكمن في نقص الحديد أكثر من زيادة الحديد؛ وبالتالي، فإن لدى الجسم البشري آلية جيدة للاحتفاظ بالحديد، ولكن ليس للقضاء عليه، وتعد آلية امتصاص الحديد في الأمعاء بأنها آلية تخضع لرقابة مشددة. وتزيد عملية امتصاص الحديد في حالات نقص الحديد. وعندما يتم حل مشكلة نقص امتصاص الحديد، يعود امتصاص الحديد ليبرز توازن الحديد الإيجابي. ويتم تنظيم امتصاص الحديد زيادة ونقصا بواسطة هرمون تنتجه الكبد ويسمى هرمون هيبسيدين. وهرمون هيبسيدين هو بيبتيد صغير في الدورة الدموية تفرزه الكبد استجابة لإشارات دورة الحديد.
وتستشعر مستقبلات على خلايا الكبد كمية الحديد في الدورة الدموية وتقوم بالتالي بتنظيم إنتاج هرمون الهيبسيدين صعودا ونزولا. ويرتبط هرمون الهيبسيدين بالناقل القاعدي الجانبي (ferroportin)، وبعد ذلك يتم استيعاب الفيروبورتين الذي يتحلل بواسطة جسيمات الحالة. ونتيجة لذلك، يتم تقليل تصدير الحديد من ظهارة الأمعاء، مما يؤدي إلى التقليص الثانوي لاستيراد الحديد على مستوى القناة الهضمية على جانب الامتصاص.
وبالتالي، يكون لدى هرمون الهيبسيدين حلقة تغذية مرتدة سلبية. يمكن أن تؤدي إصابة الكبد إلى انخفاض إنتاج هرمون الهيبسيدين من خلايا الكبد أو انخفاض في استشعار الحديد بواسطة الكبد؛ لذلك، يتم إنتاج كمية أقل من هرمون الهيبسيدين ويتم امتصاص المزيد من الحديد. ويشرح هذا الكيفية التي يمكن أن يحدث بها زيادة تراكم الحديد في الكبد إضافة إلى أمراض الكبد.
ومع ذلك، يمكن أن يتراكم الحديد أيضًا في الكبد بسبب إصابة الكبد. وبمجرد أن تتعرض خلايا الكبد للنخر، يتم مسحها بواسطة البلاعم في الكبد. وبالتالي، فإن جزءًا مما قد يؤدي إلى زيادة الحديد في الكبد يمكن أن يكون امتصاص أو كشط خلايا الكبد المحتضرة بواسطة خلايا كوبفر. وبمجرد حدوث هذه العملية وأن تصبح هذه البلاعم محملة بالحديد، يمكن أن تحدث عملية ثانوية لإصابة الكبد والمزيد من الضرر.
لذلك، فالعلاقة بين الحديد الزائد وأمراض الكبد، ليست واضحة من حيث أيهما يأتي أولاً. وليس هناك شك في أن الحديد الزائد في الكبد يمكن أن يحدث بشكل مستقل عن تلف الكبد، أو بسبب تلف الكبد، وأن تراكم الحديد في الكبد يمكن أن يكون ثانويًا لأمراض الكبد الأكثر تقدمًا.
- هل وجود الطفرات مثل طفرة ترسب الأصبغة الدموية HFE تنذر بحدوث المرض الكبدي أو بأنه مرض أشد قسوة أو أن مرحلة تطور المرض هي مرحلة تطور سريعة؟
* كانت قد قامت العديد من المجموعات بدراسة هذه المسألة سواء في وضع التهاب الكبد الفيروسي سي C ومرض الكبد الدهني غير الكحولي (NASH). وتوصل فريقنا إلى أن طفرة ترسب الأصبغة الدموية HFE ارتبطت بحالات تليف أكثر تقدما في كلا المرضين إضافة إلى زيادة الحديد. وزيادة الحديد بسبب طفرات ترسب الأصبغة الدموية HFE (التي لا تكون بالضرورة طفرات متماثلة، ولكنها مجرد حالة ناقلة) قد تكون كافية لتؤدي إلى زيادة امتصاص الحديد نتيجة لانخفاض إنتاج هرمون الهيبسيدين، والذي يمكن أن يؤدي بعد ذلك إلى تلف الكبد بصورة أكثر تسارعا. ومع ذلك، سواء كان ذلك صحيحا في حالة مرض الكبد الدهني غير الكحولي أو أن حالة مرض الكبد الدهني غير الكحولي (NASH) هي أقل وضوحا. وقد أظهرت العديد من الدراسات من قبل فريق العمل لدينا وغيرهم أن المرضى الذين يحملون طفرات ترسب الأصبغة الدموية HFE في مرض الكبد الدهني غير الكحولي تراكم حديد أكثر في خلايا الكبد بشكل انتقائي. ومع ذلك، فإن الحديد في خلايا الكبد قد يكون أو لا يكون بنفس أهمية الحديد في خلايا كوبفر أو البلاعم الكبيرة. وكنا قد أظهرنا في منشورات عدة بأن زيادة حديد خلية كوبفر، ولا سيما في مرض الكبد الدهني غير الكحولي يرتبط مع تطور كبير في أمراض الكبد.
- هل يزيد الحديد الزائد من خطر الإصابة بسرطان الكبد؟
* هناك قدرا كبيرا من الأدلة على أنه في حالة داء ترسب الأصبغة الدموية، الذي يرتبط مع مستويات عالية جدا من الحديد، يزيد خطر الإصابة بسرطان الكبد بشكل كبير. وكما هو معروف بأن الحديد يلحق ضررا في الحمض النووي بصورة مباشرة وقد يكون له تأثير على الجينات الكابحة للورم. وذكر الدكتور سنثيا كو وزملاؤه في المنظمة الدولية للكبد النتائج التي وصولوا إليها من دراسة تقارير أمراض الكبد أن المرضى الذين لديهم الحديد في الكبد كانوا أكثر عرضة بكثير للإصابة بسرطان الكبد من المرضى الذين لا يعانون من الحديد.
وبالإضافة إلى ذلك، فهناك أدلة لدى جمعيات الأوبئة والأدلة الفسيولوجية المرضية بأن التسبب المباشر في الحاق الضرر بالحامض النووي وتعطيل الجينات الكابحة للورم، يمكن أن يؤدي الحديد الزائد إلى زيادة خطر الإصابة بسرطان في الكبد.
- كيف يتم تشخيص الحديد الزائد لدى المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد؟ وهل تعد خزعة الكبد ضرورية؟
* الخزعة المأخوذة من الكبد تكون أقل طلبا في الغالب مقارنة بما كانت عليه في الماضي، ولتحديد ما إذا كان لدى المريض زيادة في الحديد أم لا، يجب أن يكون الاختبار الأول عبارة عن اختبار مصل متداول، والذي يبحث عن حديد المصل، والقدرة الإجمالية على ربط الحديد، والفيريتين. والمرضى الذين يعانون من الحمل الزائد للحديد يكون لديهم زيادة في تشبع الحديد الترانسفيرين، والذي يتم حسابه بحديد المصل مقسومًا على إجمالي قدرة ربط الحديد. ويكون التشبع الطبيعي أقل من 40٪، ومستويات الفيريتين الطبيعية عادة ما تكون أقل من 300 نانو غرام / مل عند الرجال وأقل من 200 نانو غرام / مل عند النساء.
ويجب أن يؤدي ارتفاع مستوى الفيريتين و/ أو تشبع الحديد المنقول إلى الاشتباه في زيادة الحديد. ومع ذلك، هناك العديد من المحاذير. حيث يعد الفيراتين بأنه علامة للالتهاب في جميع أنحاء الجسم؛ لذلك، لا يعني ارتفاع مستوى الفيريتين دائمًا أن هناك زيادة في الحديد. وبالمثل، نظرًا لأن تشبع الحديد الترانسفيرين هو نسبة مئوية، إذا تم تقليل المقام (السعة الإجمالية لربط الحديد)، فقد يكون التشبع مرتفعًا بشكل خاطئ، مما يوحي بالحمل الزائد للحديد عندما لا يكون هناك أي زيادة.
ومن ناحية تاريخية، كانت الخزعة المأخوذة من الكبد مطلوبة أيضا لتحديد وجود زيادة الحديد في الكبد. ولكن هناك اليوم العديد من الاختبارات البديلة التي تستخدم تقنية التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI). ويمكن للأطباء إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي T2 * أوفيريسكان FerriScan (صدى الصحة)، والذي يستخدم الخصائص الممغنطة للحديد في الكبد. وباستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي، يمكن للأطباء تحديد وقت الاسترخاء (من خلال النظر في هذا الإجراء بعد نبض الترددات اللاسلكية) ورسمه مقابل وقت الاسترخاء المتوقع لتحديد وجود الحديد المتزايد.
عندما يكون هناك قلق بشأن وجود تليف الكبد بالإضافة إلى زيادة الحديد، غالبًا ما يتم إجراء خزعة الكبد. ويظل هذا الإجراء مهمًا لتقييم مقدار تلف الكبد للعديد من المرضى. مع ذلك،
لا يزال من الممكن الحصول على المعلومات في كثير من الأحيان دون خزعة لأنه بالإضافة إلى قياس الحديد عبر التصوير بالرنين المغناطيسي، يمكن تحديد كمية الندوب أو تصلب الكبد عبر التصوير بالرنين المغناطيسي. وباستخدام تقنية T2 *، يمكن للأطباء الحصول على معلومات حول تصلب الكبد بالإضافة إلى حديد الكبد والدهون؛ وبالتالي يمكن استخدام التكنولوجيا غير الباضعة كاختبار الخط الأول للمرضى الذين يشتبه في زيادة حمل الحديد لديهم.
- هل يجب تقييم كل المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد بشكل دوري للتأكد من زيادة الحديد؟
* بالنسبة لأي مريض تم تشخيصه بأن لديه مرض كبدي، فإنه يجب القيام باجراء فحوصات الحديد بصورة روتينية، وبوجه الخصوص اجراء فحص تشبع ترانسفيرين بالحديد والفيريتين، وذلك للتأكد من الحديد الزائد. يدخل من ضمن ذلك المرضى الذين لديهم سبب محدد معروف لأمراض الكبد مثل التهاب الكبد C أو B، أو أمراض الكبد الدهنية غير الكحولية، أو أمراض الكبد الكحولية، أو أمراض الكبد في المرحلة النهائية، حيث أنه من المهم إدراج اختبار الحديد كجزء من التقييم القياسي. ويعد داء ترسب الأصبغة الدموية واحدا من أكثر الأمراض الوراثية شيوعًا؛ حيث أن واحد من كل 250 من البيض هو متماثل الزيجوت، وفي بعض السكان من أصل شمال أوروبا، قد يكون معدل الناقل مرتفعًا بنسبة 10 ٪. نظرًا لأن مرض الكبد الدهني غير الكحولي، وفيروس التهاب الكبد سي C، ومرض الكبد الكحولي كلها أمور شائعة جدًا، يجب دائمًا مراعاة الحديد كعامل مساعد أو سبب لأمراض الكبد.
- كيف تتم معالجة زيادة الحديد لدى المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد؟
* إذا كان المريض يعاني من داء ترسب الأصبغة الدموية الوراثي مع طفرات في جين ترسب الأصبغة الدموية HFE أو إذا كان لديه أو لديها حمولة زائدة من الحديد تكون مهمة في غياب جينات داء ترسب الأصبغة الدموية، فهناك اتفاق عام على أن المريض يجب أن يخضع للبضع الوريدي. ومع ذلك، من غير الواضح ما الذي يحدد حمولة الحديد الكبيرة. إذا كان المريض مصابًا بداء ترسب الأصبغة الدموية HFE ويكون متماثل الزيجوت لطفرة C282Y أو متغاير الزيجوت المركب لـ C282Y وH63D، فإن أي ارتفاع للفيريتين يجب أن يثير النظر في الفصد. وبالتأكيد، إذا كان مستوى الفيريتين للمريض أكبر من 500 نانو غرام / مل أو إذا كان المريض يعاني من إنزيمات أو أعراض مرتفعة في الكبد، فيجب البدء في الفصد.
بالنسبة للمرضى المشتبه بإصابتهم بداء ترسب الأصبغة الدموية
وليس لديهم طفرات ترسب الأصبغة الدموية HFE، يلزم اخذ خزعة من الكبد أو التصوير بالرنين المغناطيسي لتشخيص زيادة الحديد. إذا أظهرت خزعة الكبد أو التصوير بالرنين المغناطيسي أن تركيز الحديد الكبدي أكثر من 2 إلى 2.5 مرة من الحد الأعلى الطبيعي (على سبيل المثال، 4000 ميكروغرام / غرام من الوزن الجاف أو> 70 ملي مول / جم من الوزن الجاف)، فإن معظم الأطباء يوافقون على أن هناك حاجة لاستنفاذ الحديد. وبالنسبة للمرضى غير المصابين بفقر الدم والذين يمكنهم تحمل الفصد، يعتبر هذا العلاج أسهل علاج، ويمكن إجراؤه عن طريق استنفاد الدم أو إراقة الدم عن طريق الوريد. وبشكل عام، يتم إجراء الفصد عن طريق سحب 400 إلى 500 سم مكعب من الدم في أي وقت أسبوعيًا أو كل أسبوعين حتى يحصل المريض على مستوى الفيريتين الطبيعي.
هناك الكثير من الجدل حول ما إذا كان الحمل الزائد للحديد الطفيف أو المعتدل لدى المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد الأخرى، مثل مرض الكبد الدهني غير الكحولي NASH أو فيروس التهاب الكبد سي C، يجب معالجته باستخدام الفصد أو استنفاد الحديد. فبناءً على دراساتنا وملاحظاتنا، نرى أنا وزملائي أن الحديد الزائد الذي هو أكثر من مجرد كمية لا تذكر قد يساهم في التطور المتسارع لأمراض الكبد ويجب معالجته باستنفاد الحديد. ومع ذلك، تشير بعض البيانات أن استنفاذ الحديد قد لا يلعب دورا بالضرورة في حالة المرضى الذين يعانون من زيادة خفيفة عن متوسط مخزون الحديد.
وبالنسبة للمرضى الذين يعانون من فقر الدم الذي لا يمكن إجراء الفصد فيه أو لدى المرضى الذين يتحملون الفصد بشكل ضعيف، يمكن استخدام عوامل مخلبية مثل ديفيروكسامين (المعروف أيضًا باسم ديسفريوكسامين)، وهو العامل الذي تم استخدامه لسنوات عديدة لعلاج الثلاسيميا. ومع ذلك، فهو علاج بالحقن يتطلب ضخًا طوال الليل، وقد يعاني المرضى من آثار جانبية وقد لا يتحملونه جيدًا. ولعدة سنوات حتى الآن، كان هناك نهج بديل - الأدوية الفموية مثل عقار إكسجيد (deferasirox). وقد ثبت أن هذا العامل في دراسة المرحلة 2 فعال لخفض مستويات الحديد في داء ترسب الأصبغة الدموية.
هل يؤثر تليف الكبد على العلاج؟
- وجود تليف الكبد قد يزيد من الحاجة الملحة للمعالجة أو قد يقود الأطباء إلى معالجة المرضى الذين لم يكن من الممكن علاجهم بطريقة أخرى بسبب أدلة على أن زيادة الحديد في المريض مع تليف الكبد قد ترفع من خطر الإصابة بالسرطان. وبالتالي، للحد من تطور أمراض الكبد وتقليل خطر الإصابة بالسرطان لدى المرضى الذين لديهم زيادة واضحة في الحديد، فإنه يمكن النظر في استنفاد الحديد.
ومع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن المرضى الذين يعانون من تليف الكبد الأكثر تقدمًا قد يعانون من انخفاض ضغط الدم وقد يكون لديهم ميل نحو فقر الدم. لذلك، قد لا يتحمل هؤلاء المرضى العلاج جيدًا.
- هل يساعد استنفاد الحديد على وجه التحديد في علاج أمراض الكبد بالإضافة إلى الحديد الزائد؟
* في داء ترسب الأصبغة الدموية، ليس هناك شك في أن استنفاد الحديد فعال في الحد من تطور أمراض الكبد ومضاعفات ارتفاع ضغط الدم البابي. كما هو موضح في ورقة بحثية في مجلة New England Journal of Medicine، كان لدى المرضى الذين عولجوا باستخدام الفصد الذي لم يصابوا بعد بتليف الكبد متوسط عمر طبيعي، في حين كان لدى المرضى الذين لم يتم علاجهم متوسط العمر المتوقع المنخفض. بالإضافة إلى ذلك، أظهرت بيانات من إيطاليا أن الفصد يقلل من مضاعفات ارتفاع ضغط الدم البابي مثل تطور الدوالي والنزيف من الدوالي.
ومع ذلك، هناك جدل حول ما إذا كان الفصد يمكن أن يكون مفيدا لمريض لديه الحديد الزائد في الكبد ولديه أمراض الكبد مثل فيروس التهاب الكبد سي C أو مرض الكبد الدهني غير الكحولي NASH ولكن ليس لديه مرض متقدم. ولم تظهر بعض دراسات الفصد أي تحسن لدى مرض الكبد الدهني غير الكحولي. وكنا قد نشرنا أنا وزملائي ورقة بحثية عن المرضى المصابين بالتهاب الكبد الفيروسي سي C قبل توافر الأدوية المأخوذة عن طريق الفم الأكثر فعالية والتي أظهرت أن استنفاد الحديد بدا وأنه حسن مستويات إنزيمات الكبد. وهناك بعض الأدلة المروية أن استنفاد الحديد قد يبطئ تقدم مرض الكبد وقد يعكس إصابة الكبد. ومع ذلك، لم تظهر دراسات أخرى أي علاج ذو فائدة تذكر.
- هل يمكن أن تؤدي معالجة الحديد الزائد إلى تليف أو تلف عكسي تام؟
* في داء ترسب الأصبغة الدموية، هناك ملاحظات مروية تبين أن علاج الفصد على المدى الطويل والحفاظ على استنفاد الحديد يعكس تليف الكبد. ومع ذلك، من الصعب تحديد ما إذا كان ينعكس بالفعل تليف الكبد لأنه لا توجد تجارب عشوائية يتم فيها بضع المرضى الذين يعانون من تليف الكبد والحمل الزائد مقارنة مع الضوابط بالنسبة للذين لم يفعلوا ذلك.
- هل هناك فائدة مرجوة من التعديلات الغذائية أو تعديلات الفيتامينات؟
* قد تكون مكملات الفيتامين ضارة لهؤلاء المرضى؛ حيث يزيد فيتامين سي بشكل كبير من امتصاص الحديد ويجعل الاثني عشر أكثر حمضية، مما يؤدي إلى امتصاص الحديد بشكل أكثر كفاءة. ومن المحتمل أن تكون الفيتامينات المتعددة التي تحتوي على فيتامين سي فيتامينات جيدة، ولكن يجب تجنب الجرعات التي تزيد عن 1 غرام يوميًا، على سبيل المثال، بالنسبة للمرضى الذين يعانون من زيادة الحديد.
ولا يوجد أي دليل على أن المكملات الغذائية أو العلاجات الطبيعية لها أي دور إيجابي، لأن الحديد هو مؤيد قوي للأكسدة ويؤدي إلى الإجهاد التأكسدي،
فإن بعض الأطباء يدعمون استخدام مضادات الأكسدة. ومع ذلك، فإن استنفاد الحديد عن طريق الفصد هو أكثر فعالية في إزالة الحديد الزائد، وبالتالي، لا يزال العلاج المفضل.
- ما هي الخطوات التالية في البحث؟
* نحن بحاجة إلى مزيد من المعلومات في 3 مجالات. ينطوي الأول على داء ترسب الأصبغة الدموية. نحن نعلم أن نسبة صغيرة فقط من المرضى الذين يعانون من داء ترسب الأصبغة الدموية وطفرة C282Y المتماثلة الزيجوت تظهر زيادة في الحديد، ونسبة أقل من ذلك تظهر تلفًا في الأعضاء النهائية بسبب زيادة الحديد. ومن المهم تحديد الآليات التي تدفع بعض المرضى الذين لديهم طفرات جينية لتطوير زيادة ثقيلة من الحديد. ويعد الاستهلاك المفرط للكحول آلية واحدة من الآليات، ولكن من الواضح أن هناك عوامل وراثية أخرى.
يتضمن المجال الثاني مرض الكبد الدهني غير الكحولي وNASH وما إذا كانت زيادة الحديد في الكبد تساهم في تطور المرض. وهذه مشكلة يصعب حلها لأنه لا يزال من غير الواضح ما إذا كان الحديد الزائد يزيد من خطر الإصابة بأمراض الكبد المتقدمة أو ما إذا كان نتيجة لأمراض الكبد الأكثر عدوانية.
والمجال الثالث هو الحديد الزائد بعد زراعة الكبد. ومن المهم تحديد ما إذا كان الحديد الزائد مرتبطًا بمعدلات المضاعفات المتزايدة بعد هذا الإجراء.
ليس لدى الدكتور كودلي تضارب في المصالح يمكن الكشف عنه.
ترجمة وجدي عبد الحافظ
قراءات مقترحة
Bacon BR, Adams PC, Kowdley KV, Powell LW, Tavill AS; American Association for the Study of Liver Diseases. Diagnosis and management of hemochromatosis: 2011 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Dis- eases. Hepatology. 2011;54(1):328-343.
Ko C, Siddaiah N, Berger J, et al. Prevalence of hepatic iron overload and associa- tion with hepatocellular cancer in end-stage liver disease: results from the National Hemochromatosis Transplant Registry. Liver Int. 2007;27(10):1394-1401.
Kowdley KV, Belt P, Wilson LA, et al. Serum ferritin is an independent predictor of histologic severity and advanced fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2012; 2012 (55 : 1 -85.
Price L, Kowdley KV. fte role of iron in the pathophysiology and treatment of chronic hepatitis C. Can J Gastroenterol. 2009;23(12):822-828.
تعليقات
إرسال تعليق